Βιοαπορροφήσιμα stent: Είναι το μέλλον στην Επεμβατική Καρδιολογία;

Βιοαπορροφήσιμα stent.
Είναι το μέλλον στην Επεμβατική Καρδιολογία;

Τα βιοαπορροφήσιμα ικριώματα (bioresorbable scaffolds) είναι η 4η επανάσταση στην Επεμβατική Καρδιολογία.
Eίναι στην ουσία stents τα οποία, αφού εμφυτευθούν στο αγγείο του ασθενούς κατά τη διάρκεια μίας αγγειοπλαστικής των στεφανιαίων αρτηριών (Percutaneous Coronary Intervention) εξαφανίζονται πλήρως μετά από 1-3 έτη περίπου, με αποτέλεσμα η αρτηρία να μην έχει κάποιο «ξένο» σώμα στο τοίχωμα της.
Θεωρητικά αποτελούσαν το όνειρο κάθε επεμβατικού καρδιολόγου να υπάρχουν σε καθημερινή χρήση stent, τα οποία μόλις εμφυτευτούν στο αγγείο του ασθενούς να στηρίζουν το αγγειακό τοίχωμα και μετά από ένα χρονικό διάστημα να εξαφανίζονται.

Σε αυτό το πλαίσιο, τα βιοαπορροφήσιμα ικριώματα αναπτύχθηκαν κυρίως για να ξεπεράσουν τα ελαττώματα που είχαν παρατηρηθεί με τα «κλασσικά» – φαρμακευτικώς-επικαλλυμένα stent (drug-eluting stents), όσον αφορά κυρίως την όψιμη θρόμβωση μετά το 1ο έτος και την απώλεια του αγγειακού τόνου, λόγω της μεταλλικής τους κατασκευής που παραμένει στο τοίχωμα του αγγείου.
Επίσης, με τη χρήση των μεταλλικών stents περιορίζονται μελλοντικές θεραπευτικές επιλογές, όπως είναι η αορτο-στεφανιαία παράκαμψη στην περιοχή εμφύτευσής τους και υπάρχει η πιθανότητα να παρατηρηθεί ουλή στο τοίχωμα λόγω φλεγμονώδους αντίδρασης στην παρουσία του μετάλλου.

Τα βιοαπορροφήσιμα ικριώματα αποτελούνται από πολυζαχαρίτες, θυροσίνη ή μαγνήσιο ανάλογα με την κάθε πλατφόρμα και έχουν την ιδιότητα μετά την εμφύτευσή τους να απελευθερώνουν τοπικά ένα φάρμακο (-limus).
Στηρίζουν το αγγειακό τοίχωμα όπως γίνεται με τα μεταλλικά stents, αλλά μετά από ένα χρονικό διάστημα (1 έως 3 έτη) απορροφώνται πλήρως και εξαφανίζονται.
Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να διατηρείται ο αγγειακός τόνος, να αποφεύγεται ή όψιμη θρόμβωση και φλεγμονή, να διατηρείται σωστά η ροή του αίματος στον πλάγιο κλάδο όταν κάνουμε αγγειοπλαστική διχασμού με provisional τεχνική και να δίνεται η δυνατότητα για μελλοντική αορτο-στεφανιαία παράκαμψη στην περιοχή εμφύτευσης των ικριωμάτων.

Σε αυτό το πλαίσιο, τα βιοαπορροφήσιμα ικριώματα αναπτύχθηκαν κυρίως για να ξεπεράσουν τα ελαττώματα που είχαν παρατηρηθεί με τα «κλασσικά» – φαρμακευτικώς-επικαλλυμένα stent (drug-eluting stents), όσον αφορά κυρίως την όψιμη θρόμβωση μετά το 1ο έτος και την απώλεια του αγγειακού τόνου, λόγω της μεταλλικής τους κατασκευής που παραμένει στο τοίχωμα του αγγείου.
Επίσης, με τη χρήση των μεταλλικών stents περιορίζονται μελλοντικές θεραπευτικές επιλογές, όπως είναι η αορτο-στεφανιαία παράκαμψη στην περιοχή εμφύτευσής τους και υπάρχει η πιθανότητα να παρατηρηθεί ουλή στο τοίχωμα λόγω φλεγμονώδους αντίδρασης στην παρουσία του μετάλλου.

Το πρώτο ικρίωμα που αναπτύχθηκε ήταν το Igaki Tamai το 1998 και στη συνέχεια είχαμε το ABSORB (2011) που αποσύρθηκε από την κυκλοφορία το 2017, το DESOLVE (2014), το ART Pure (2015), το MAGMARIS (2016) και το FANTOM (2017).

Η πλατφόρμα, Magmaris (Biotronik AG, Buelach, Switzerland), αποτελεί αυτή τη στιγμή την πιο ελπιδοφόρα περίπτωση για να αποκτήσουν ξανά ρόλο τα scaffolds στην καθημερινή πράξη, με βάση τα αποτελέσματα των τελευταίων μελετών BIOSOLVE ΙΙΙ και BIOSOLVE-IV (3,4).
Τα Magmaris αποτελούνται από ένα κράμα Μαγνησίου επικαλλυμμένο με φάρμακο sirolimus.

Οι τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες του 2018 αναφέρουν ότι τα βιοαπορροφήσιμα ικριώματα δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται στην καθημερινή πράξη, παρά μόνο σε καλά-ελεγχόμενες κλινικές μελέτες (III C, level indication).
Επομένως, σε επίπεδο κλινικών μελετών χρησιμοποιούνται σε ασθενείς σχετικά νέους με μακρύ προσδόκιμο ζωής, σε de novo και σταθερές βλάβες, οι οποίες δεν έχουν σημαντικό ασβέστιο και μπορούν να διαταθούν εύκολα με την προδιαστολή.

Από μελέτες του Αιμοδυναμικού Εργαστηρίου μας στο Ερρίκος Ντυνάν HC ( Kolyviras et al. Outcomes of resorbable magnesium-based scaffolds from a real-world registry), οι οποίες έχουν δημοσιευθεί στο Πανευρωπαικό Συνέδριο της Επεμβατικής Καρδιολογίας 2019 και 2021, δείξαμε ότι τα αποτελέσματα των βιοαπορροφήσιμων ικριωμάτων είναι αποδεκτά ακόμα και σε πιο επιπλεγμένους ασθενείς με σύμπλοκη ανατομία και βλάβες.
Αξίζει να σημειώσουμε ότι μεγαλύτερες μελέτες θα κρίνουν την ασφάλεια αυτών ικριωμάτων στην καθημερινή πράξη.

Συμπερασματικά, θεωρώ πως στο μέλλον τα βιοαπορροφήσιμα ικριώματα δεν θα αντικαταστήσουν τα μεταλλικά stents, τα οποία έχουν ήδη αποδείξει την αξία τους.
Αντιθέτως θα μπορούν να χρησιμοποιηθούν επικουρικά σε εξειδικευμένα κέντρα που διαθέτουν που διαθέτουν τεχνικές απεικόνισης των αγγείων (IVUS, OCT) και θα προτιμάται η εμφύτευσή τους με βάση συγκεκριμένα κριτήρια που θα αφορούν τόσο τον ασθενή όσο και την κάθε βλάβη ξεχωριστά.

Βιβλιογραφία

1. Wykrzykowska JJ, Kraak RP, Hofma SH et al. Bioresorbable scaffolds versus metallic stents in routine PCI. N. Engl. J. Med. 376(24), 2319–2328 (2017).
2. BIOSOLVE-IV-registry: Safety and performance of the Magmaris scaffold: 12-month outcomes of the first cohort of 1,075 patients.
   Verheye S, Wlodarczak A, Montorsi P, Torzewski J, Bennett J, Haude M, StarmerG, Buck T, Wiemer M, Nuruddin AAB, Yan BP, Lee MK. Catheter Cardiovasc Interv. 2020 Sep 3. doi: 10.1002/ccd.29260
3. Byrne RA, Stefanini GG, Capodanno D et al. Report of an ESC-EAPCI Task Force on the evaluation and use of bioresorbable scaffolds for percutaneous coronary intervention: executive summary.
   Eur. Heart J. 39(18), 1591–1601 (2018)

Δείτε περισσότερες πληροφορίες στο παρακάτω βίντεο από το Πανελλήνιο Συνέδριο Καρδιολογίας.